Invulformulier profiel | Vrijgevestigenden

Naam + Achternaam *

De voor- en achternaam die moet worden weergegeven op de website

Naam praktijk *

Deze behandelaar/praktijk heeft een contract met Kracht waardoor de behandeling in aanmerking komt voor vergoede zorg indien het adres van uw kind/jongere in het postcodegebied valt van Kracht. *

Ja
Nee

(Hoofd)kwalificatie (MAXIMAAL 1 AANVINKEN) *

De kwalificatie waarvan jij wilt dat die als eerste getoond wordt onder je naam op de website.

Eventuele overige kwalificaties naast de hoofdkwalificatie (MEERDERE AANVINKEN MOGELIJK)

Meerdere kwalificaties aanvinken is mogelijk

E-mail *

Wordt niet publiekelijk getoond

Website

Telefoonnummer *

Graag opschrijven als 06-12345678

Adres + huisnummer + evt. toevoeging *

Postcode *

Geen spatie gebruiken, bijv. 1000AA

Plaats *

Praktijklocatie (gemeente) *

Leeftijdscategorie *

Reden van aanmelding *

Therapievormen *

Korte omschrijving van jezelf/praktijk *

Rond de 500 tekens (gelieve niet overschrijden)

Eventuele opmerkingen voor websitebouwer of bestuur (niet verplicht)